[CA] 의료보험 청구서 승인 고의 지연 단속한다 > 지역교계뉴스 Local News

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캘리포니아 주정부, 보험사 강력 제재 추진

필수 치료 늦어져 환자 피해… 보험사 책임 강화 목표 

캘리포니아주가 반복적으로 잘못된 의료 보험 청구 거부 결정을 내리는 보험사에 대한 강력한 제재를 추진하고 있다. 이는 환자들이 필수적인 치료를 제때 받지 못하는 문제를 해결하기 위한 조치로, 보험사의 책임 강화를 목표로 한다. 

비영리 의료정책기관인 KFF이 최근 실시한 조사에 따르면 미국 내 건강보험 거부율이 증가하는 가운데, 이를 적극적으로 항소하는 사람은 극히 일부에 불과한 것으로 나타났다.  

그러나 항소를 정부 규제 기관에까지 올릴 경우 상당수의 사례에서 보험사의 초기 거부 결정이 뒤집히는 것으로 나타났다. 이는 보험사가 정당한 치료마저 불필요하다고 판정하는 사례가 빈번함을 시사한다. 

이러한 문제를 해결하기 위해 캘리포니아 주의회가 반복적으로 잘못된 결정을 내리는 보험사에 최대 100만 달러의 벌금을 부과하는 법안(SB 363)을 추진하고 있다. 현재 캘리포니아에서 건강보험 규제를 받는 약 3분의 1의 보험 가입자가 이 법의 적용 대상이 될 전망이다. 법안이 통과되면 캘리포니아주에서 운영하는 보험사는 거부율 및 거부 사유를 의무적으로 공개해야 한다. 

SB 363에 따르면, 보험사는 환자의 항소가 규제 기관에서 50% 이상 번복될 경우, 한 건당 최대 100만 달러의 벌금을 부과받게 된다. 2023년 캘리포니아주 건강관리국(Department of Managed Health Care)의 자료에 따르면, 환자가 제기한 항소 중 72%가 보험사의 초기 결정을 뒤집었다. 

법안을 발의한 스콧 위너(Scott Wiener) 상원의원(민주당·샌프란시스코)은 "건강보험이 있다면, 필요한 치료를 받을 수 있다는 확신이 있어야 한다. 그러나 보험사들은 치료를 거부하고, 지연시키고, 방해하는 방식으로 운영되고 있으며, 이는 용납될 수 없는 일"이라고 강조했다. 

캘리포니아 건강보험협회는 법안에 대한 공식 입장을 밝히지 않았으며, 개빈 뉴섬 주지사 역시 현재 검토 중이라는 입장을 유지하고 있다. 

이번 법안이 시행되면 캘리포니아에서 약 1280만 명의 사보험 가입자에게 적용된다. 그러나 메디캘(Medi-Cal)과 메디케어 수혜자는 대상에서 제외된다. 연방노동부가 관리하는 대기업 자가보험(Self-Insured) 플랜도 포함되지 않는다. 

법안 시행 가능할까 

보험사의 의료 서비스 거부 문제는 최근 더욱 주목받고 있다. 특히 유나이티드헬스케어 CEO 브라이언 톰슨(Brian Thompson)이 살해당한 사건 이후, 건강보험사들의 보험금 거부 관행이 더욱 도마 위에 올랐다.  

한 조사에 따르면, 미국인의 70%가 건강보험사의 거부 정책이 톰슨 CEO 사건에 어느 정도 영향을 미쳤다고 생각하는 것으로 나타났다. 

이처럼 미국 전역에서 소비자 의료비 증가에 대한 우려가 커지면서, 각 주 의회는 보험사의 정당한 보험금 지급 여부를 검증하는 방안을 모색하고 있다. 지난해에만17개 주가 보험사의 사전 승인 절차를 규제하는 법안을 통과시켰다. 특히 코네티컷주는 보험사별 거부율 및 번복율을 공개하는 연례 보고서를 발간하고 있으며, 오리건주 역시 유사한 자료를 최근까지 공개한 바 있다.

반면 캘리포니아에서는 보험사의 거부율이 정확히 얼마나 높은지 파악조차 어려운 실정이다. 이는 특히 정신 건강 치료 분야에서 심각한 문제로 지적되고 있다. 

스탠퍼드대학의 키스 험프리스(Keith Humphreys) 교수는 "우울증 같은 정신 질환은 골절이나 암과 달리 진단이 주관적일 수 있어 보험사들이 거부하기 쉽다"고 지적했다.

자비로 치료받는 환자들 지원 호소 

캘리포니아주 리알토(Rialto)의 산드라 마투리노(Sandra Maturino)는 보험사의 거부로 인해 1년 넘게 조카의 정신 건강 치료를 받지 못한 경험을 털어놓았다. 그녀는 조카의 자해와 폭력적 행동을 치료하기 위해 입원 치료가 필요하다는 의료진의 권고를 받았지만, 보험사는 30일 이상의 치료 비용을 지원할 수 없다고 했다. 결국 마투리노는 입원을 포기하고, 입양 기관의 지원을 받아 유타주의 한 시설에서 치료를 받게 했다. "보험사에 항소할 힘조차 없었다. 기다리다가는 내 조카가 목숨을 잃거나 다른 사람을 다치게 할까 봐 두려웠다"고 마투리노는 말했다. 

2009 년, 캘리포니아주 오번(Auburn)에 거주하는 콜린 헨더슨(Colleen Henderson) 역시 자녀의 초음파 검사 비용 지원을 거부받았다가 종양이 발견된 사례다. 그의 세 살배기 딸이 배변 시 통증을 호소해 찾아간 병원은 단순한 요로 감염 또는 변비로 진단하고 정밀 검사를 거부했다. 결국 헨더슨은 자비 6000달러를 부담해 검사를 진행해 딸의 방광에 자몽 크기의 종양을 발견했다고 밝혔다.  

이후 헨더슨은 딸의 희귀 질환인 염증성 가성종양(inflammatory pseudotumor) 치료를 위해 보험사인 유나이티드헬스케어와 수년간 싸워야 했다. 입원, 수술, 약물 치료 비용을 보험사와 주정부 규제 기관에 지속적으로 항의했으나, 보험사는 의료진이 권장한 치료가 불필요하다며 지급을 거부했고 헨더슨 가족은 그 결과 100만 달러 이상의 의료 빚을 지고 파산까지 했다. 

헨더슨은 “한순간도 포기하지 않고 싸우지 않았다면 내 딸은 살아남지 못했을 것"이라고 말했다. 현해 헨더슨의 딸은 건강을 되찾아 오리건주립대에서 학업을 이어가고 있다.